Om zicht en inzicht te krijgen in hoeverre de zorgparadox bij gemeenten aandacht heeft, hebben we diverse stellingen voorgelegd aan gemeenten. De beperkte respons op het onderzoek maakt dat we geen statistisch verantwoorde uitspraken kunnen doen voor de hele doelgroep. Op basis van onze eigen praktijkervaringen en de beschikbare onderzoeksresultaten menen wij wel enkele denkrichtingen te zien:
- Het beleid van de gemeente lijkt erop gericht dat een inwoner de zorg krijgt op basis van tijdseenheden en in mindere mate op basis van wat de zorg moet opleveren.
- Gemeenten hebben over het algemeen een bepalende invloed op het formuleren van de zorgvraag (het wát) én op het formuleren van het arrangement (het hóe). Er wordt dus regie gevoerd op wat er nodig is aan hulp en op hoe deze hulp eruit moet zien in de praktijk.
- Contracten die gemeenten met aanbieders sluiten laten nog weinig afspraken zien die innovatie stimuleert en die de volumeprikkel ontmoedigt.
- De transformatie in het sociaal domein wordt nog vaak uitgedacht vanuit bestaande kaders, hetzelfde op een andere manier doen: tarieven bijstellen, bestaande voorzieningen ‘naar voren halen’, budgetplafonds bijstellen, etc.
Deel 1: Hoe staat het met de zorgparadox?
Eind 2015 publiceerden wij onze visie op emancipatiedenken in het sociaal domein. Kort samengevat, gemeenten moeten burgers ondersteunen bij hun emancipatie: de burger bepaalt zelf zijn zorginvulling en niet de gemeente of professional. De gemeente is facilitator van de zelfredzaamheid, niet de opdrachtgever hiervan. Bijna een jaar later maakt Telengy de tussenbalans op in een tweeluik, met in deel 1 ons perspectief en in deel 2 laten we Jan Glastra van Loon, wethouder van de gemeente Bernheze aan het woord over de praktijk , gaan we in op enkele inhoudelijke ontwikkelingen die in 2017 zullen gaan spelen. In deze eerste bijdrage het perspectief van Telengy op het sociaal domein en de zorgparadox.
Twee stromingen
De afgelopen vijftig jaar is de samenleving behoorlijk veranderd, ook als het gaat om de kijk op zaken als wonen, werken, zorg, welzijn en vrije tijd. De verandering van dit perspectief is onder meer beïnvloed door twee stromingen in de ontwikkeling van het sociaal domein, te weten:
- De ‘normatieve’ ontwikkeling.
Door het ontstaan van de verzorgingsstaat werd de overheid primair verantwoordelijk voor het welbevinden van burgers ten aanzien van zorg en welzijn. Deze ontwikkeling heeft als kenmerk dat zij richtinggevend is voor wat ‘normaal en gewenst’ is.
- De ‘technisch-instrumentele’ ontwikkeling.
Deze ontwikkeling heeft als kenmerk dat zij richtinggevend is voor de mogelijkheden om dingen anders te doen. Voorbeelden: de brief wordt e-mail, de CD wordt een muziekdienst, de bank wordt een betaaldienst zoals Paypal, etc. Deze veranderingen zijn gericht op een toegankelijkere, effectievere en efficiëntere manier van consumeren, waarbij de consument zelf de regie voert en niet (fysiek) afhankelijk is van anderen.
Verschillen
Normatieve en technisch-instrumentele ontwikkelingen kennen twee fundamentele verschillen. Om dit te kunnen begrijpen, gebruiken we de begrippen ‘afhankelijkheid’ en ‘enablers’:
- Afhankelijkheid is de mate waarin iemand iets wel of niet zelf kan. Als we kijken naar de ontwikkelingen van technisch-instrumentele aard, dan zien we dat burgers onafhankelijker zijn geworden. Zoals gezegd: door technische toepassingen kunnen we op eigen kracht en regie sneller en efficiënter consumeren. Bij de normatieve ontwikkelingen zien we dat burgers afhankelijker zijn geworden van de overheid. In 50 jaar tijd hebben 15 keer zoveel mensen een beroep gedaan op zorg: de kosten zijn zelfs met factor 100 gestegen. We concluderen dat niet alleen het aantal mensen dat afhankelijk wordt groeit, maar ook dat de mate van afhankelijkheid (nog) sneller groeit.
- ‘Enablers’ (in staat stellers): de samenleving wordt onafhankelijker/zelfstandiger. De vooruitgang wordt ingezet door de retail-/profitsector. U doet tegenwoordig zelf uw bankzaken en boodschappen online en u luistert muziek via een streamingdienst. Deze vooruitgang zorgt er tegelijkertijd voor dat banken kantoren sluiten en automatiseren en winkelpanden leeg komen te staan omdat oude retailbeginselen niet meer werken en de traditionele platenzaken verdwijnen: zij gaan failliet.
In het voorbeeld waarin mensen onafhankelijker zijn geworden zijn de enablers voornamelijk retailers. In het voorbeeld waarin mensen afhankelijker zijn geworden, zijn ‘enablers’ voornamelijk (lokale) overheden. De overheid stelt burgers in staat hun zorgvragen ingevuld te zien door hulpverleners. De overheid bepaalt tevens in welke mate dit gebeurt. We hebben gezien dat dit (in 50 jaar) heeft geresulteerd in een exponentiële toename van zorgvragen en zorgaanbieders. Aanbieders gaan door deze ontwikkeling niet failliet, zoals bij aanbieders in de technisch-instrumentele ontwikkeling wel gebeurt. Sterker nog, aanbieders hebben hun bestaansniveau zien groeien en hebben er belang bij de gegroeide situatie te laten voortbestaan. Het risico op een faillissement ligt niet bij hen maar bij de overheid en bij het moraal van de samenleving. Hoe wordt dit dilemma opgelost als we tegelijkertijd burgers in hun kracht willen blijven zetten?
Tendens in het sociaal domein
We zien dat lokale overheden de toegelichte ontwikkelingen door elkaar halen: er wordt getracht een probleem van normatieve aard technisch-instrumenteel op te lossen. Het technische gaat over hetzelfde anders doen. Het normatieve gaat over het doorbreken van de status-quo ten aanzien van de benaderingswijze. Een denkfout is dat we de oplossing realiseren door middel van technisch-instrumentele toepassingen: het anders optuigen van de toegang, het ‘slim’ inrichten van bedrijfsvoering, de verandering van input/throughput/output/outcome, deskundigheid, berichtenverkeer, de kaasschaaf, gerichter inkopen, PGB’s, eigen bijdrage, declaraties, contracteren, subsidiëren, verantwoorden, informatievoorziening, etc. Deze instrumentele toepassingen dragen echter niet bij aan de invulling van onze werkelijke veranderopgave. Een probleem kan niet worden opgelost met de denkwijze die het heeft veroorzaakt, naar analogie met Albert Einstein. Een andere oplossing vraagt dus om een fundamenteel andere denkwijze.
De zorgparadox
Vaak wordt aan mensen verteld op welke manier zij de eigen kracht moeten benutten (overigens: als u iemand vertelt hoe hij/zij iets moet doen is het geen ‘eigen kracht’ meer!). Dit is dezelfde denkwijze als die het probleem heeft veroorzaakt. Vijftig jaar lang heeft de overheid bepaald dát en welk probleem iemand heeft en welke hulp daarvoor nodig is (de indicatiestelling). Nu bepaalt de overheid op welke manier iemand dit zelf kan oplossen. De overheid bepaalt (regisseert) dus, noemt dit vervolgens ‘eigen kracht’ en verbaast zich dat dit nauwelijks gebeurt. Door de burger zelf de mate en vorm van zorg te laten bepalen, krijgt hij de regie en grip op zijn beperking van zelfredzaamheid weer terug. De overheid is dan faciliterend (de ‘wat’-vraag) en niet bepalend (de ‘hoe’-vraag).
Naar aanleiding van een beperkte enquête/uitvraag die Telengy in het voorjaar van 2016 heeft gehouden bij gemeenten valt op dat gemeenten overwegend regievoeren op zowel het ‘wat’ als het ‘hoe’. De uitvoering van het ondersteuningsplan dat zij opstellen is belegd bij zorgaanbieders, die worden gefinancierd op basis van productie. Zie ook hier dezelfde denkwijze als die het probleem veroorzaakt: wanneer de zelfredzaamheid van de burger toeneemt dan neemt het bestaansniveau van de aanbieder af, want er is minder zorg nodig. Met oud denken komen we niet tot de noodzakelijke verandering. Met paradoxaal denken (door minder te zorgen neemt zelfredzaamheid toe) komen we tot een andere denkwijze en dient de oplossing zich aan. De overheid moet burgers emanciperen zodat zij minder afhankelijk worden van overheidsbemoeienis.
De praktijk in Bernheze
In het tweede deel van deze publicatie gaan we in op de praktische benadering vanuit de Brabantse gemeente Bernheze. We spreken met Jan Glastra van Loon, wethouder en portefeuillehouder Volksgezondheid en Wmo. We blikken samen met hem terug op de ervaringen sinds de start van de transities in het sociaal domein en wat deze uiteindelijk moeten opleveren.
Deel 2: Gemeente Bernheze: de zorgparadox in de praktijk
In november hebben we onze visie op de ontwikkelingen in het sociaal domein en de zorgparadox belicht. Hierbij onderscheiden we ‘normatieve’ en ‘technisch-instrumentele’ ontwikkelingen. Met paradoxaal denken (door minder te zorgen neemt zelfredzaamheid toe) komen we tot een andere denkwijze en dient de transformatie zich aan. Kunnen we dit bevestigd zien in de praktijk? Wat zou dat betekenen voor 2017? Jan Glastra van Loon, wethouder in Bernheze, is verantwoordelijk voor de onderwerpen Volksgezondheid en Wmo. Hij herkent de worsteling van gemeenten: wanneer doe je het nu goed?
Jan Glastra van Loon (wethouder gemeente Bernheze)
Financiële benadering
Glastra van Loon zegt het volgende over de bekrompen financiële benadering die gemeenten in de oude situatie gebruikten: “Gemeenten hebben vooral in 2015 gezien dat veel eerder afgegeven indicaties vanuit de AWBZ voor begeleiding of dagbesteding uitgaan van bijna ‘levenslange’ zorgafhankelijkheid. Indicaties afgeven voor 20 jaar of langer was geen uitzondering, nog los van het kostenaspect zou je dat niemand aan moeten doen. Vaak blijken de indicaties toch niet nodig, soms mede onder druk van een eigen bijdrage. Een louter financiële beoordeling zegt weinig maar sommige politieke fracties stellen dat je als gemeente geen geld over kan houden. Dit betekent dat mensen zitten te verpieteren! Een ander signaal is dat professionals dit, op basis van hun contact met de hulpvragers, weerleggen. Vanuit het overgangsrecht zagen we lokale percentages tot 60% van indicaties die niet werden verzilverd. Kennelijk was de urgentie niet zo hoog.”
Behoud van zelfstandigheid
Meer zorg betekent niet per definitie dat het beter is voor burgers. De vraag zou steeds moeten zijn hoe de burger geholpen is om zijn zelfstandigheid te behouden. Zorgaanbieders die vanuit die doelstelling werken moeten beloond worden. Glastra van Loon: “We moeten het ‘verpieteren’ niet projecteren op deze doelgroep door er meer zorg in te drukken dan nodig is. Dat gaat tegen alle bedoelingen achter de transities in.”
Denk vanuit de klant
Hoe meet u dan of u op de goede weg bent? Glastra van Loon vindt dat gemeenten zaken moeten doen met partijen die daadwerkelijk veranderingen in gang kunnen zetten. Anders inkopen dus en andere prikkels inbouwen om gewenst gedrag van zorgaanbieders te stimuleren. Zij moeten de ruimte en het vertrouwen krijgen om nieuwe concepten te ontwikkelen. Denken vanuit de klant en niet vanuit de instituties en overbodige regels zoveel mogelijk afschaffen. Glastra van Loon: “We moeten geen innovatiegelden investeren in partijen die zelf moeite hebben om te kantelen.”
Niet iedereen doet mee
De participatiemaatschappij veronderstelt dat iedereen mee doet maar niet iedereen kan en/of wil dit. Accepteer dat en stop geen energie in burgers die (nog) niet mee willen doen maar faciliteer en bied ruimte aan burgers om zelf aan te geven wat zij nodig hebben. Glastra van Loon: “We moeten niet denken vanuit ‘voor wat, hoort wat’. Dat roept weerstand op. Het gaat erom wat mensen zouden willen doen en waar iemand gelukkig van wordt. Dan komt het maatschappelijke rendement vanzelf.”
Gemeenten redeneren nog te sterk van binnen naar buiten. Vanuit regels, eigen normen en waarden worden burgers nog steeds benaderd vanuit de gedachte dat degene die het intakegesprek voert, weet wat het beste voor die klant is. Die klant denkt vaak dat de professional het wel zal weten. Vanuit het verleden begrijpelijk maar vanuit de veranderopgave is dit dodelijk. Glastra van Loon: “Het verantwoord niveau van participeren moet in beginsel vanuit de klant komen. Als iemand content is met een bepaald niveau van participatie dan is dát niveau voor hem of haar comfortabel en wenselijk. We moeten er geen label opplakken. Angst voor de nodige verandering kunt u oplossen met geld maar dan gebeurt er niks”.
Een volgende stap
De ervaringen van de gemeente Bernheze sinds de start van de transities in 2015 laten zien dat er sprake is van tegenstrijdigheden in de situatie; Telengy noemt dit ‘de zorgparadox’. Maar wat zou volgens Telengy een oplossing kunnen zijn om deze zorgparadox te doorbreken?
Zoek naar de ‘geluksfactor’!
De afgelopen vijf decennia zijn burgers afhankelijk gemaakt van de overheid voor het oplossen van hun problemen. Mensen zijn het hierdoor als normaal gaan beschouwen dat de overheid hun problemen oplost en zijn dus niet gewend om vooral zelf na te denken over oplossingen. Steeds vaker klinkt het geluid dat Nederland moreel failliet is of dat Nederland ‘waarden’-loos is. Dit zijn verontrustende signalen die tot somberheid kunnen stemmen. Een tegengeluid is dat we ‘onszelf’ moeten heropvoeden en als Nederlanders weer achter Nederland moeten gaan staan en opnieuw moeten leren een zorgzame en sociale samenleving te zijn. In beide geluiden zit de kern van het probleem: Zolang niet alle Nederlanders intrinsiek bereid zijn om de primaire verantwoordelijkheid voor het welbevinden van zichzelf én hun netwerk te dragen, zal de gewenste participatiesamenleving op zich laten wachten. Zolang gemeenten van ‘binnen naar buiten’ blijven denken en onvoldoende los kunnen laten, zal de intrinsieke motivatie bij mensen niet ontstaan.
Mogelijke oplossing
Een oplossing die Telengy ziet is het verruimen van de discretionaire ruimte bij aanbieders en bij burgers. Geen gestandaardiseerde keuzemenu’s naar zelfredzaamheid, maar door elkaar de ruimte geven en los te laten kan een belangrijk deel van de problemen worden opgelost. Het zit dus niet in technische oplossingen. Het is ook van belang om te experimenteren en te accepteren dat zaken mogelijk niet in een keer goed gaan. Kortom, het sociale (en financiële) rendement zit in de hulp bij het verhelderen van waar iemand gelukkig van wordt en eigenwaarde herwint.
De opgave voor 2017
Komend jaar zullen gemeenten een verdergaande slag maken om hun taak in het sociaal domein nog beter te kunnen uitvoeren. Enkele voorbeelden hierbij zijn: verdere ketenintegratie en –samenwerking tussen burger, partners en gemeente, het verruimen en anders inrichten van de inkoopkaders, het simplificeren van administratieprotocollen. Neem daarbij dat er ook een ervaringsacceleratie komt en het feit dat de samenleving ook langzaam begint te begrijpen waarom deze veranderingen noodzakelijk zijn geweest. Voor gemeenten is het dan de uitdaging om zichzelf nog beter in staat te stellen te begrijpen en aan te voelen wat ervoor nodig is om dit te realiseren. Hierin heeft de (gemeentelijke) politiek een voortrekkersrol.
Meer weten?
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Ruud Groot, adviseur bij Telengy, via tel. nr. 06 15 47 92 90 of via e-mail: r.groot@telengy.nl. U kunt ook contact opnemen met Jos van Dijk, adviseur bij Telengy, via tel. nr. 06 27 03 57 76 of via e-mail: j.v.dijk@telengy.nl.
